医药服务常见问题及解答

添加时间:2022-06-21 17:39:24 点击:9

  医药服务常见问题及解答答:城乡居民医保大病保险实行出院“一站式”直接结算,患者出院时在定点医疗机构与基本医疗保险同步结算,个人只需支付自付医疗费用,医保基金报销费用由医保中心与定点医院结算。

  大病保险起付线元;大病保险合规自付医疗费用分段支付比例为:1.1万元-10万元(含10万元),大病保险支付60%;10万元以上,大病保险支付70%;年度支付封顶线万元。

  答:职工医保个人账户自2022年7月1日起,全面建立家庭成员共享共济制度,根据国家有关规定,职工个人账户使用办法是:个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。同时强调,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  具体的操作办法需待7月1日后,省医保局将开通手机APP操作办法,届时在手机APP上与家庭成员建立亲情号,即可共享使用。

  答:根据国家有关规定,职工个人账户家庭成员共济使用范围是:参保人员本人及其配偶、父母、子女;不包括爷孙关系。

  答:药品、材料、诊疗等项目首自付比由省医疗保障局统一确定,下发各地市执行。

  答:依据《关于加强和规范医疗保险住院管理有关问题的通知》(洛社险〔2011〕34号)的规定:“血液费用支付。除手术病人的术中用血、急性出血病人的抢救、再生障碍性贫血、白血病、肾功能衰竭的透析治疗可以用血外,统筹基金不支付其它血液(包括全血、成分血和血浆)费用和输血相关费用。”

  答:依照国家医疗保障局第1号令第八条:预防性疫苗不纳入医保;依照国家医保局财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保办发〔2021〕5号)“四、其他不予支付的范围:体育健身、养生保健消费、健康体检

  七、患者住院后,因患者自身的原因不愿手术,采取保守治疗,医保可以报销吗,例如,急性阑尾炎,住院后患者因病情得以控制而不愿接受手术,是否可以按医保报销。

  答:医保基金在院期间的支付严格遵循临床诊疗规范,因病施治、合理治疗的原则,只要符合临床治疗要求医保基金可以予以支付。

  八、因医院条件限制,住院患者有些项目须到外院进行检查,例如肠镜检查,检查过程中,发现有其他方面的问题,例如长个东西,可以在肠镜下切除,那么这些手术费或治疗费能否在本次住院中报销呢?

  答:依据《关于加强和规范医疗保险住院管理有关问题的通知》(洛社险〔2011〕34号)的规定:“外转检查。要严格掌握指征。必须外转检查时,需经医疗机构医保办审批。符合统筹基金支付范围的检查项目,由所住医疗机构按照检查医院的收费标准计价,纳入住院费用核算。原则上三级综合医院不允许外转检查。”

  九、随着医疗技术的不断发展,有些新的项目没有相关的收费项目,是否允许套用相近似的项目收费。

  十、医保药品目录限制使用的条件,有些和诊疗规范不一致,例如奥美拉唑;ATP、格林糜蛋白酶,

  答:医保系统里“注射用奥美拉唑钠”限有禁食医嘱或吞咽困难的患者;“ATP(注射用三磷酸腺苷二钠、三磷酸腺苷二钠注射液)”限急救、抢救;“格林糜蛋白酶”系统内无此药品,医保系统里有“注射用糜蛋白酶”暂无限制条件;以上药品的限制条件由省医保局经相关专家认证统一制定下发的。

  答:乙类药品、诊疗项目是指可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”价格略高的。乙类药品及诊疗项目基本医疗保险基金有能力部分支付费用的,使用这类药品产生的费用先由参保患者自付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的规定支付费用。

  答:个人账户也属于医保资金,根据国家医疗保障局第1号令第八条:预防性疫苗不纳入医保。

  答:依据《关于加强和规范医疗保险住院管理有关问题的通知》(洛社险〔2011〕34号)的规定“中药制剂(含中成药)的使用须遵循中医辩证施治原则和理法方药,缺乏中医辩证施治依据的不得使用中药制剂(含中成药)。”

  联系人:王律师

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